Muscles fléchisseurs-pronateurs de l'avant-bras

Les muscles fléchisseurs de l'avant-bras occupent la loge antérieure (loge des fléchisseurs-pronateurs) de l'avant-bras et sont séparés des muscles extenseurs de l'avant-bras par le radius et l'ulna (Fig. 6.386) et, dans les deux tiers distaux, par la membrane interosseuse qui unit ces os (Fig. 6.37B et D). Les tendons de la plupart de ces muscles se trouvent à la face antérieure du poignet où ils sont maintenus en place par le ligament carpien palmaire et le rétinaculum des mm. fléchisseurs (lig. transverse du carpe, [lig. annulaire antérieur du carpe]), deux épaississements du fascia antébrachial (Fig. 6.37C et 6.39). Les muscles fléchisseurs sont disposés en trois plans ou groupes (Tableau 6.7) :

1. Un groupe superficiel de quatre muscles (les mm. rond pronateur, fléchisseur radial du carpe [m. grand palmaire), long [petit] palmaire, fléchisseur ulnaire du carpe [m. cubital antérieur]) ; tous ces muscles s'insèrent, au moins partiellement, sur le tendon commun des fléchisseurs qui se fixe sur l'épicondyle médial (épitrochlée) de l'humérus, le site d'insertion commun aux muscles fléchisseurs.
2. Un groupe intermédiaire ne comprenant qu'un muscle, le fléchisseur superficiel des doigts [m. long fléchisseur commun superficiel]).
3. Un groupe profond de trois muscles (les mm. fléchisseur profond des doigts [m. fléchisseur commun profond des doigts], long fléchisseur du pouce [m. long fléchisseur propre du pouce] et carré pronateur).

Contrairement aux trois muscles profonds, les cinq muscles superficiels et intermédiaires franchissent l'articulation du coude. À une exception près, qui concerne le carré pronateur, situé plus distalement, plus l'insertion d'un muscle est distale, plus son insertion proximale sera distale et profonde.

Tous les muscles de la loge antérieure de l'avant-bras sont innervés par le nerf médian et/ou par le nerf ulnaire (la plupart sont innervés par le nerf médian ; seul un muscle et demi est tributaire du nerf ulnaire). Fonctionnellement, le muscle brachio-radial (m. huméro-stylo-radial) est un fléchisseur de l'avant-bras mais, il est cependant situé dans la loge postérieure (postéro-latérale) ou loge des extenseurs et est donc innervé par le nerf radial. Ce muscle constitue donc une exception importante aux règles selon lesquelles ( 1 ) le nerf radial n'innerve que les muscles extenseurs et (2) que tous les muscles fléchisseurs se trouvent dans la loge antérieure (des fléchisseurs).

Les muscles longs fléchisseurs des doigts (fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur profond des doigts) fléchissent également les articulations métacarpo-phalangiennes et du poignet. Le fléchisseur profond des doigts fléchit les doigts en contraction lente ; lorsque la flexion doit se produire rapidement et contre résistance, son action est renforcée par celle du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Lorsque la flexion agit en même temps sur les articulations du poignet, les métacarpo-phalangiennes et les interphalangiennes, la distance opérationnelle des muscles longs fléchisseurs des doigts est raccourcie et leur contraction est par conséquent plus faible. L'extension du poignet augmente cette distance et leur action de préhension est alors plus efficace et plus puissante (Fig. 6.48). Les tendons des longs fléchisseurs des doigts franchissent la partie distale de l'avant-bras, le poignet et la paume de la main avant de se prolonger sur les quatre derniers doigts. Le fléchisseur superficiel des doigts fléchit les phalanges moyennes, tandis que le fléchisseur profond des doigts fléchit les phalanges distales.

Rond pronateur

Le muscle rond pronateur, fusiforme, est le plus latéral des fléchisseurs superficiels de l'avant-bras. Son bord latéral forme le bord médial de la fosse cubitale.

Pour tester le muscle rond pronateur, l'avant-bras placé en flexion et en supination est porté en pronation contre la résistance de l'examinateur. S'il fonctionne normalement, le muscle est visible et palpable sur le bord médial de la fosse cubitale.

Fléchisseur radial du carpe

Le fléchisseur radial du carpe (FRC) est un long muscle fusiforme (m. grand palmaire) qui prend place sur le côté médial du muscle rond pronateur. Dans la partie moyenne de l'avant-bras, son corps charnu fait place à un long tendon aplati qui devient peu à peu cylindrique en s'approchant du poignet. Le muscle fléchisseur radial du carpe porte le poignet en flexion (en synergie avec le muscle fléchisseur ulnaire du carpe) et produit l'abduction du poignet (lorsqu'il agit avec les muscles long et court extenseurs radiaux du carpe). Lorsqu'il agit seul, le FRC entraîne le poignet en flexion-abduction, ce qui porte la main vers l'avant et vers le côté latéral. Pour atteindre son site d'insertion distale, le tendon franchit un tunnel creusé dans la partie latérale du rétinaculum des mm. fléchisseurs (lig. transverse du carpe, lig. annulaire antérieur du carpe) puis il passe dans un sillon vertical que lui ménage l'os trapèze, dans une gaine synoviale propre, la gaine tendineuse du fléchisseur radial du carpe (Fig. 6.38C). Il est un bon guide pour repérer l'artère radiale qui le longe latéralement (Fig. 6.37C).

Pour tester le fléchisseur radial du carpe, le patient est invité à fléchir le poignet contre résistance. S'il fonctionne normalement, son tendon est aisément perceptible à la palpation et à l'observation.

Long palmaire

Le long palmaire (m. petit palmaire) est un petit muscle fusiforme qui peut être absent d'un côté (habituellement à gauche) ou des deux côtés, chez environ 14 % des individus, sans aucune répercussion fonctionnelle. Il possède un corps charnu assez court prolongé par un long tendon qui franchit superficiellement le rétinaculum des mm. fléchisseurs (lig. transverse ou annulaire antérieur du carpe) et s'insère sur ce rétinaculum et sur le sommet de l'aponévrose palmaire (aponévrose palmaire moyenne) (Figs. 6.37C et 6.39). Le tendon du long palmaire est un guide utile pour le repérage du nerf médian au niveau du poignet. Situé un peu plus profondément que le tendon, le nerf apparaît dans l'interstice entre les tendons des muscles long palmaire et fléchisseur radial du carpe (mm. petit et grand palmaires), avant de s'engager dans le canal carpien.

Pour tester le muscle long palmaire, le poignet est fléchi pendant que les extrémités du pouce et du petit doigt sont pincées l'une contre l'autre. Si le muscle est présent et fonctionne normalement, son tendon est alors visible et palpable.

Fléchisseur ulnaire du carpe

Le fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) (m. cubital antérieur) est le plus médial des muscles fléchisseurs superficiels. Le FUC, s'il agit seul, fléchit la main et la porte simultanément en adduction au niveau de l'articulation du poignet. En synergie avec le FRC, il fléchit le poignet ; en synergie avec le muscle extenseur ulnaire du carpe, il le porte en adduction. Le nerf ulnaire entre dans l'avant-bras en passant entre les chefs humerai et ulnaire de son insertion proximale (Fig. 6.37C). Ce muscle est exceptionnel parmi ceux de la loge antérieure par le fait qu'il est entièrement innervé par le nerf ulnaire. Le tendon du FUC peut servir de guide pour repérer le nerf et l'artère ulnaires, qui le longent latéralement au niveau du poignet (Fig. 6.37C&E;).

Pour tester le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (m. cubital antérieur), la personne est invitée à poser la face postérieure (dorsale) de l'avant-bras et de la main sur une table. On lui fait alors fléchir le poignet contre résistance pendant que l'examinateur palpe le muscle et son tendon.

Fléchisseur superficiel des doigts

Le fléchisseur superficiel des doigts (FSD) (m. fléchisseur commun superficiel des doigts) est souvent inclus dans les muscles superficiels de l'avant-bras qui partagent une insertion commune aux muscles fléchisseurs et franchissent l'articulation du coude (Tableau 6.7). Ainsi envisagé, il est le plus gros muscle superficiel de l'avant-bras. Le FSD, toutefois, forme en réalité une couche intermédiaire entre les groupes musculaires superficiel et profond de l'avant-bras (Fig. 6.37C & E). Le nerf médian et le nerf ulnaire entrent dans l'avant-bras en passant entre ses chefs huméro-ulnaire et radial (Tableau 6.7A & C). Ln s'approchant du poignet, le FSD donne naissance à quatre tendons destinés aux quatre derniers doigts ; ceux-ci s'engagent dans le canal carpien, à la face profonde du rétinaculum des mm. fléchisseurs (lig. transverse ou annulaire antérieur du carpe) avant de se rendre aux doigts. Les quatre tendons sont inclus (avec ceux du muscle fléchisseur profond des doigts) dans la gaine synoviale commune des fléchisseurs (Fig. 6.38C). Le FSD fléchit les phalanges moyennes des quatre derniers doigts au niveau des articulations interphalangiennes proximales. Lorsque son action se poursuit, il fléchit aussi les phalanges proximales au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, puis le poignet. Le FSD est capable de fléchir séparément chaque doigt auquel il se destine.

Pour tester le fléchisseur superficiel des doigts, un doigt est fléchi contre résistance au niveau de l'articulation interphalangienne proximale, tandis que les trois autres doigts sont maintenus en extension pour inactiver le muscle fléchisseur profond des doigts.

Le plan aponévrotique situé entre les couches musculaires intermédiaire et profonde comprend le plan neuro-vasculaire de la loge antérieure (fléchisseurs-pronateurs) ; les faisceaux neuro-vasculaires principaux destinés exclusivement à cette loge cheminent dans celle-ci.

Les trois muscles suivants forment le plan profond des muscles fléchisseurs de l'avant-bras.

Fléchisseur profond des doigts

Le fléchisseur profond des doigts (m. fléchisseur commun profond des doigts) (FPD) est le seul muscle capable de fléchir les articulations interphalangiennes distales des quatre derniers doigts (Fig. 6.37E). Ce muscle épais « revêt » la face antérieure de l'ulna. Le FPD fléchit les phalanges distales des quatre derniers doigts après que le FSD ait fléchi leurs phalanges moyennes (il fléchit les doigts et contribue à fléchir la main dans la fermeture du poing). Chaque tendon est capable de fléchir les deux articulations interphalangiennes, l'articulation métacarpo-phalangienne et l'articulation du poignet. Le FPD se divise en quatre parties qui se terminent par quatre tendons ; ceux-ci passent à la face postérieure (profonde) des tendons du FSD, à la face profonde du rétinaculum des mm. fléchisseurs (lig. transverse ou annulaire antérieur du carpe), dans la gaine commune des fléchisseurs (Fig. 6.38C). La partie destinée à l'index se sépare habituellement du reste du muscle relativement tôt, dans la partie distale de l'avant-bras et est donc capable de contraction indépendante. Chaque tendon entre dans la gaine fibreuse de son doigt, en arrière du tendon du FSD. À l'inverse du FSD, le FPD peut seulement fléchir l'index de manière indépendante ; par conséquent, les doigts peuvent être fléchis de manière indépendante au niveau des articulations interphalangiennes proximales mais pas au niveau des distales.

Pour tester le fléchisseur profond des doigts, l'articulation interphalangienne proximale est maintenue en extension pendant que la personne essaie de fléchir l'articulation interphalangienne distale. Lorsqu'il est pratiqué sur l'index, ce test évalue l'intégrité du nerf médian ; lorsqu'il est pratiqué sur le petit doigt, il évalue l'intégrité du nerf ulnaire.

Long fléchisseur du pouce

Le long fléchisseur du pouce (m. long fléchisseur propre du pouce) (LFP) est situé sur le côté latéral du FPD et son insertion proximale revêt la face antérieure du radius, en dessous de la surface d'insertion du muscle supinateur (Fig. 6.37C & E ; Tableau 6.7A & D). Son tendon aplati passe sous le rétinaculum des fléchisseurs (lig. transverse ou annulaire antérieur du carpe), entouré de sa propre gaine synoviale, la gaine tendineuse du long fléchisseur du pouce, en longeant le bord latéral de la gaine synoviale commune des mm. fléchisseurs (Fig. 6.38C). La première fonction du LFP est de fléchir la phalange distale du pouce, au niveau de l'articulation interphalangienne, et, secondairement, de fléchir la phalange proximale et le 1er os métacarpien, au niveau des articulations métacarpo-phalangienne et carpo-métacarpienne, respectivement. Le LFP est le seul muscle capable de fléchir l'articulation interphalangienne du pouce. Il peut aussi contribuer à la flexion du poignet.

Pour tester le long fléchisseur du pouce, la phalange proximale du pouce est immobilisée pendant que le sujet fléchit la phalange distale contre résistance.

Carré pronateur

Le carré pronateur, comme son nom l'indique, a une forme quadrangulaire et il porte l'avant-bras en pronation (Figs. 6.37E et 6.39). Il ne peut être ni observé, ni palpé, excepté bien sûr par la dissection ; il est, en effet, le muscle le plus profond de la face antérieure de l'avant-bras. Il est parfois considéré comme constituant un quatrième plan. Le carré pronateur recouvre le quart distal du radius, de l'ulna et de la membrane interosseuse qui les réunit (Tableau 6.7A &E;). C'est aussi le seul muscle qui se fixe d'un côté sur l'ulna et de l'autre sur le seul radius. Le muscle carré pronateur est le premier mobilisateur de la pronation. Il initie la pronation et assiste le rond pronateur lorsque le mouvement exige plus de force et de rapidité. Le carré pronateur aide également la membrane interosseuse à solidariser le radius et l'ulna, en particulier lorsqu'une poussée vers le haut est transmise par le poignet (par ex., lors d'une chute sur la main).