Muscles extenseurs de l'avant-bras

Les muscles extenseurs occupent la loge postérieure (extenseurs-supinateurs) de l'avant-bras et sont tous innervés par le nerf radial (Figs. 6.40-6.41 ; Tableau 6.8). Ces muscles sont organisés en trois groupes fonctionnels :

  1. Les muscles qui étendent la main et qui la portent soit en abduction soit en adduction au niveau du poignet (long extenseur radial du carpe, court extenseur radial du carpe et extenseur ulnaire du carpe).
  2. Les muscles qui étendent les quatre derniers doigts (extenseur des doigts, extenseur de l'index, extenseur du petit doigt).
  3. Les muscles qui produisent l'extension ou l'abduction du pouce (long abducteur du pouce, court extenseur du pouce, long extenseur du pouce).

Les tendons extenseurs sont maintenus en place dans la région du poignet par le rétinaculum des mm. extenseurs (lig. annulaire dorsal du carpe), qui empêche les tendons de soulever la peau lorsque la main est en extension sur le poignet. En passant à la face dorsale du poignet, les tendons sont entourés de gaines synoviales tendineuses qui réduisent les frictions entre les tendons extenseurs à l'endroit où ceux-ci passent dans les tunnels ostéo-fibreux formés par les insertions du rétinaculum des extenseurs sur le radius et l'ulna (Fig. 6.41).

Les muscles extenseurs de l'avant-bras peuvent également être subdivisés en deux groupes, l'un superficiel et l'autre profond. Parmi les extenseurs superficiels, quatre muscles (court extenseur radial du carpe, extenseur des doigts, extenseur du petit doigt et extenseur ulnaire du carpe) s'insèrent, du côté proximal, sur l'épicondyle latéral par l'intermédiaire du tendon commun des extenseurs (Fig. 6.40 ; Tableau 6.8). Les insertions proximales des deux autres muscles du groupe superficiel (brachio-radial et long extenseur radial du carpe) se font sur la crête supra-épicondylaire latérale de l'humérus et sur le septum intermusculaire latéral adjacent. Les quatre tendons aplatis de l'extenseur des doigts passent sous le rétinaculum des muscles extenseurs et se dirigent vers les quatre doigts médiaux. Les tendons communs pour l'index et le petit doigt, à proximité des têtes métacarpiennes, sont respectivement rejoints sur leur bord médial par les tendons des muscles extenseur de l'index et extenseur du petit doigt.

Brachio-radial

Le brachio-radial, muscle fusiforme (m. huméro-stylo-radial, anciennement m. long supinateur), est situé superficiellement sur la face antéro-latérale de l'avant-bras (Figs. 6.39 et 6.40). Il forme le bord latéral de la fosse cubitale (Fig. 6.38C). Comme il a été dit plus haut, le brachio-radial est une exception parmi les muscles de la loge postérieure (des extenseurs-supinateurs), en ce sens qu'il fléchit l'avant-bras au niveau du coude. Il est spécialement actif au cours des mouvements rapides ou en présence d'une résistance au cours de la flexion de l'avant-bras (c'est-à-dire lorsqu'un poids est soulevé), agissant comme un shunt s'opposant à la luxation de la tête du radius. Le brachio-radial et le supinateur sont les seuls muscles de la loge postérieure qui ne franchissent pas le poignet et sont donc incapables d'agir sur son articulation. En descendant vers son insertion distale, le brachio-radial recouvre le nerf radial et l'artère radiale à l'endroit où ces deux éléments cheminent côte à côte à la surface du muscle supinateur, du tendon du rond pronateur, puis des muscles FSD et LFP. La partie distale du tendon du brachio-radial est à son tour croisée superficiellement par les muscles long abducteur et court extenseur du pouce (Fig. 6.40).

Pour tester le brachio-radial, l'articulation du coude est fléchie contre résistance avec l'avant-bras en demi-pronation. S'il fonctionne normalement, le muscle peut être vu et palpé.

Long extenseur radial du carpe

Le long extenseur radial du carpe (LERC) est un muscle fusiforme (m. premier radial), partiellement recouvert par le brachio-radial, avec lequel il est souvent fusionné (Figs. 6.40 et 6.41). Son tendon est croisé par les muscles long abducteur et court extenseur du pouce, lorsqu'il se porte distalement, en passant au dos du brachio-radial. Le muscle LERC est indispensable pour serrer le poing.

Pour tester le muscle long extenseur radial du carpe, le poignet est porté en extension-abduction avec l'avant-bras est en pronation. S'il fonctionne normalement, le muscle peut être palpé en dessous et en arrière du bord latéral du coude. Son tendon est palpable au côté proximal du poignet.

Court extenseur radial du carpe

Le court extenseur radial du carpe (CERC) (m. deuxième radial), comme son nom l'indique, est plus court que le LERC du fait qu'il naît plus distalement dans le membre même s'il s'attache dans la main à côté du LERC (mais sur la base du 3e métacarpien plutôt que sur le deuxième). Il est recouvert par ce dernier dans sa partie distale. Les CERC et LERC passent ensemble, sous le rétinaculum des extenseurs, dans une gaine tendineuse pour les extenseurs radiaux du carpe (Fig. 6.41). Les deux muscles agissent ensemble à des degrés divers, habituellement comme synergiques d'autres muscles. Lorsqu'ils agissent pour eux-mêmes, ils portent la main en extension-abduction au niveau du poignet. Lorsqu'ils agissent en synergie avec l'extenseur ulnaire du carpe, ils étendent la main (le court est le plus impliqué dans cette action) ; avec le FRC, ils produisent une abduction pure. Leur action synergique avec l'extenseur ulnaire du carpe est importante pour stabiliser le poignet lors des mouvements de flexion des quatre derniers doigts (serrer le poing), une fonction dans laquelle le long est le plus actif.

Extenseur des doigts

L'extenseur des doigts (m. extenseur commun des doigts) est le principal extenseur des quatre derniers doigts ; il occupe une grande partie de la face postérieure de l'avant-bras (Figs. 6.40-6.42). Accompagnés par le tendon du muscle extenseur de l'index, ses quatre tendons franchissent le rétinaculum des extenseurs (lig. annulaire dorsal du carpe), entourés par la gaine synoviale commune de l'extenseur des doigts et de l'extenseur de l'index (gaine synoviale commune des extenseurs) (Fig. 6.41 A et B). Les tendons s'écartent les uns des autres sur le dos de la main et se dirigent vers leurs doigts respectifs. Les tendons adjacents sont unis par trois connexions intertendineuses obliques qui limitent l'extension indépendante des doigts (spécialement de l'annulaire). Par conséquent, aucun doigt ne sait être fléchi complètement si les autres sont en extension complète. Habituellement, la partie initiale du 4e tendon est fusionnée avec le tendon destiné à l'annulaire ; ce tendon atteint le petit doigt par l'intermédiaire d'une bandelette tendineuse.

Sur les extrémités distales des métacarpiens et le long des phalanges, les quatre tendons s'aplatissent pour donner les expansions des extenseurs (Fig. 6.42). Chaque expansion digitale de l'extenseur (expansion dorsale ou coiffe) est une aponévrose tendineuse, triangulaire, qui enveloppe le dos et les côtés d'une tête de métacarpien et la phalange proximale. La disposition en visière formée par l'expansion de l'extenseur sur la tête du métacarpien, maintenant le tendon extenseur au milieu du doigt, est attachée, de chaque côté, au ligament palmaire (une portion renforcée de la couche fibreuse de la capsule articulaire des articulations métacarpo-phalangiennes) (Fig. 6.42B & D). En formant l'expansion de l'extenseur, chaque tendon de l'extenseur des doigts se divise en une languette médiane, qui passe sur la base de la phalange moyenne, et deux languettes latérales, qui passent sur la base de la phalange distale (Fig. 6.42D & E). Les tendons des muscles interosseux et lombricaux de la main s'unissent aux languettes latérales de l'expansion des extenseurs (Fig. 6.42).

Le ligament rétinaculaire est une délicate bande fibreuse qui s'étend obliquement de la phalange proximale et de la gaine fibreuse digitale, sur la phalange moyenne et sur deux articulations interphalangiennes (Fig. 6.42C). 11 unit l'expansion de l'extenseur à la phalange distale. Au cours de la flexion de l'articulation interphalangienne distale, le ligament rétinaculaire devient tendu et attire l'articulation proximale en flexion. De même, en étendant l'articulation proximale, l'articulation distale est tirée par le ligament rétinaculaire dans une extension presque complète.

L'extenseur des doigts étend principalement les phalanges proximales et, par l'intermédiaire de ses renforcements collatéraux, il étend également les phalanges moyennes et distales. Après avoir exercé son action principale sur les doigts ou en présence d'une résistance à l'extension des doigts, il contribue également à étendre la main au niveau du poignet.

Pour tester l'extenseur des doigts, l'avant-bras est placé en pronation et les doigts sont étendus. Le patient essaie alors de garder les doigts étendus au niveau métacarpo-phalangien pendant que l'examinateur exerce une pression sur les phalanges proximales et tente de les fléchir. S'il fonctionne normalement, l'extenseur des doigts peut être palpé dans l'avant-bras et ses tendons sont visibles et palpables sur le dos de la main.

Extenseur du petit doigt

L'extenseur du petit doigt (EPD) est une languette musculaire grêle et fusiforme (m. extenseur propre du petit doigt), partiellement détachée de l'extenseur des doigts (Figs. 6.40 et 6.41). Le tendon du muscle extenseur du petit doigt chemine dans un compartiment séparé du rétinaculum des extenseurs (lig. annulaire dorsal du carpe), au côté postérieur de l'articulation radio-ulnaire distale, dans la gaine tendineuse de l'extenseur du petit doigt. Le tendon se divise en deux faisceaux ; le faisceau latéral se joint au tendon que l'extenseur des doigts envoie au petit doigt et les trois tendons s'attachent à l'expansion digitale des extenseurs. Après avoir exercé sa fonction principale sur le 5e doigt, il contribue aussi à l'extension de la main.

Extenseur ulnaire du carpe

L'extenseur ulnaire du carpe (EUC) est un long muscle fusiforme (m. cubital postérieur) situé sur le bord médial de l'avant-bras ; il possède deux chefs : un humerai, qui vient du tendon extenseur commun, et un ulnaire, originaire de l'aponévrose commune qui s'attache au bord postérieur de l'ulna en compagnie des FUC, FPD et sur le fascia profond de l'avant-bras. Distalement, son tendon chemine dans un sillon que lui ménagent le processus styloïde et la tête de l'ulna ; il franchit ensuite le rétinaculum des mm. extenseurs (lig. annulaire dorsal du carpe) dans un compartiment qui lui est propre, dans la gaine de l'extenseur ulnaire du carpe. Lorsqu'il agit avec le LERC et avec le CERC, il étend la main ; avec le FUC il la porte en adduction. Comme le LERC, il est indispensable pour serrer le poing.

Pour tester l'extenseur ulnaire du carpe, l'avant-bras est placé en pronation et les doigts en extension. Le poignet étendu est alors porté en adduction contre résistance. S'il fonctionne normalement, le muscle peut être observé et palpé dans la partie proximale de l'avant-bras et son tendon peut se palper au côté proximal de la tête de l'ulna.

Supinateur

Le supinateur (m. court supinateur) est profondément situé dans la fosse cubitale ; avec le muscle brachial, il en forme le plancher (Figs. 6.40 et 6.43). S'enroulant en direction distale et médiale à partir de son origine ostéo-Fibreuse continue, ce muscle en forme de feuille entoure le col et la partie proximale du corps du radius. La branche profonde du nerf radial passe entre les deux parties, superficielle et profonde, du muscle et quitte de cette façon la fosse cubitale pour pénétrer dans la région postérieure de l'avant-bras. En émergeant du muscle pour se joindre à l'artère interosseuse postérieure, le nerf change de nom et devient le nerf interosseux postérieur. Le muscle supinateur est le principal mobilisateur de la supination lente, sans opposition, spécialement lorsque l'avant-bras est en extension. Le muscle biceps brachial est également supinateur de l'avant-bras, surtout lorsqu'une supination rapide et puissante s'exerce contre résistance alors que l'avant-bras est fléchi (par ex., lorsqu'un droitier manipule un tournevis).

Les extenseurs profonds de l'avant-bras agissent sur le pouce (les mm. long abducteur du pouce, court extenseur du pou< e ci long extenseur du pouce) et sur l'index (m. extenseur de l'index) (Figs. 6.40et6.41 ;Tableau 6.8). Les trois muscles agissant sur le pouce sont situés à la face profonde des muscles extenseurs superficiels et émergent du sillon qui, dans la partie latérale de l'avant-bras, sépare les extenseurs. Du fait de cette caractéristique, ce sont donc les muscles « émergents » (du pouce) (Fig. 6.40A). (Note du traducteur : dans la terminologie française traditionnelle, les origines proximales imbriquées des quatre muscles extenseurs profonds de l'avant-bras leur a valu l'appellation de « muscles en chevrons ».)

Long abducteur du pouce

Le long abducteur du pouce a un corps charnu, allongé et fusiforme, situé juste distalement par rapport au muscle supinateur et il est étroitement associé au court extenseur du pouce. Son tendon, et parfois son corps charnu, est habituellement scindé en deux parties : l'une s'insère sur la base du 1er os métacarpien (le site d'insertion usuel du muscle) et l'autre se fixe sur l'os trapèze. Le LAP agit en synergie avec le muscle court abducteur du pouce dans l'abduction, et avec les muscles extenseurs du pouce dans l'extension. Le LAP, bien que profondément situé, se voit au poignet comme un des muscles émergents. Son tendon franchit la face profonde du rétinaculum des extenseurs (lig. annulaire dorsal du carpe), en compagnie du tendon du muscle court extenseur du pouce, avec lequel il partage une gaine synoviale commune, la gaine tendineuse du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.

Pour tester le long abducteur du pouce, le pouce est porté en abduction contre résistance au niveau de l'articulation métacarpophalangienne. S'il fonctionne normalement, le tendon du muscle peut être observé et palpé sur le bord latéral de la tabatière anatomique, latéralement par rapport au tendon adjacent du muscle court extenseur du pouce.

Court extenseur du pouce

Le corps du muscle court extenseur du pouce (CEP), fusiforme, s'étend distalement en longeant celui du LAP qui le recouvre partiellement. Son tendon côtoie parallèlement le bord médial du tendon du LAP, mais il se prolonge plus loin que lui, jusqu'à la base de la phalange proximale du pouce (Fig. 6.41). Dans une action continue, après avoir fléchi la phalange proximale du pouce ou agissant lorsque l'articulation est fixée par les antagonistes, il contribue à étendre le 1er métacarpien et porte la main en abduction et en extension. Lorsque le pouce est complètement étendu, une dépression, appelée tabatière anatomique, peut être vue sur la face latérale du poignet (Fig. 6.44).

Pour tester le court extenseur du pouce, celui-ci est étendu contre résistance au niveau métacarpo-phalangien. Si le muscle fonctionne normalement, son tendon peut être observé et palpé sur le bord latéral de la tabatière anatomique, où il longe médialement le tendon adjacent du LAP (Figs. 6.40 et 6.41).

Long extenseur du pouce

Le long extenseur du pouce (LEP) est plus volumineux que le court extenseur et son tendon est plus long que celui du CEP (Figs. 6.40 et 6.41). Le tendon passe sous le rétinaculum des extenseurs, dans son propre tunnel, dans la gaine tendineuse du long extenseur du pouce, au côté médial du tubercule dorsal du radius qui lui sert de poulie de réflexion pour modifier son angle d'approche vers la base de la phalange distale du pouce. L'espace qui est ainsi créé entre les tendons des deux extenseurs du pouce constitue la tabatière anatomique. En plus de ses actions principales (Tableau 6.8), le LEP porte également le pouce étendu en adduction et rotation latérale.

Pour tester le long extenseur du pouce, celui-ci est étendu contre résistance au niveau de l'articulation interphalangienne. Si le muscle fonctionne normalement, son tendon est visible et palpable sur le bord médial de la tabatière anatomique.

Les tendons du LAP et du CEP limitent la tabatière anatomique, en avant, et le tendon du LEP, en arrière (Figs. 6.40, 6.41 et 6.44). Elle est visible lorsque le pouce est en extension complète ; ceci a pour effet de tirer les tendons et de produire un espace triangulaire entre eux. Observez que :

  • L'artère radiale se trouve au fond de la tabatière anatomique.
  • Le processus styloïde du radius peut être palpé du côté proximal et la base du 1er métacarpien du côté distal dans la tabatière anatomique.
  • Les os scaphoïde et trapèze peuvent être palpés au fond de la tabatière anatomique, entre le processus styloïde du radius et le 1er métacarpien.

Extenseur de l'index

L'extenseur de l'index a un corps charnu allongé et étroit, situé au côté médial de celui du long du LEP (Figs. 6.40 et 6.41). Il confère l'indépendance à l'index en agissant seul ou avec l'extenseur des doigts, pour étendre l'index au niveau de l'articulation interphalangienne proximale, comme pour pointer. Il aide également à étendre la main.

picture RÉSUMÉ RÉCAPITULATIF. Du côté proximal, les muscles extenseurs-supinateurs sont situés postéro-latéralement. En général, plus leur attache (insertion) est distale, plus leur insertion (origine) proximale sera placée distalement et profondément. Par conséquent, le muscle le plus proximal (brachioradial) ne croise pas l'articulation du poignet (c'est également vrai pour le supinateur) et ne peut agir sur elle. Les autres muscles plus proximaux agissent pour « courber » le poignet (extension ou action avec leurs antagonistes pour produire l'abduction ou l'adduction). Les muscles les plus distaux, qui occupent le plan profond, agissent sur le pouce et l'index. Les extenseurs du poignet et de la main permettent l'extension de la main en préparation de la prise ou de la poussée ; la supination permet de prendre des objets ou de la nourriture. L'extension et un mouvement agressif (frapper, heurter, pousser). L'extension du poignet peut, toutefois, aussi être une importante composante dans le fait d'empoigner (serrer le poing).